Pentru a afla mai multe detalii despre această nouă invenţie şi avantajele ei faţă de alte metode de transplant valvular am discutat cu Liviu Maniuc (în imagine, stânga), şeful secţiei „Chirurgia malformaţiilor cardiace congenitale şi Eduard Cheptănaru (în imagine, dreapta), colaborator ştiinţific în cadrul Centrului de Chirurgie a Inimii.

- Domnilor doctori, de ce sunt atât de importante aceste valve pentru funcţionarea normală a inimii şi ce reprezintă un transplant?

Eduard Cheptănaru: - Valvele cardiace sunt 4 la număr şi prezintă nişte foiţe membranoase, care canalizează sângele în interiorul inimii pentru ca el să se scurgă într-o singură direcţie. Aceste valve sunt deseori afectate în malformaţii cardiace congenitale (defecte în structura inimii şi a valvelor ce apar în perioada dezvoltării intrauterine). Aceste defecte pot fi destul de severe, chiar incompatibile cu viaţa. Defectele valvelor cardiace supun inima unei sarcini suplimentare. Astfel, inima nu-şi mai poate îndeplini normal funcţia de pompă. O intervenţie chirurgicală reuşită, bazată pe principii revoluţionare, poate salva viaţa pacientului. Transplantul de organ (sinonim cu grefă de organ) înseamnă înlocuirea totală sau parţială a unui organ sau ţesut bolnav cu un organ sau ţesut sănătos, sau cu părţi ale acestuia, provenind de la un donator. Organul sau ţesutul prelevat pentru transplant (numit şi grefon) poate proveni de la donatori vii sau de la donatori decedaţi. Grefonul de origine umană este numit homogrefă, iar grefonul prelevat de la animale (ovine, porcine, bovine) este numit xenogrefă. Beneficiarul unui transplant este numit recipient. Homotransplantul, numit şi homogrefă, este un transplant efectuat între membrii a aceleiaşi specii. Este cel mai frecvent tip de transplant folosit în practică. În majoritatea cazurilor, sistemul imunitar al recipientului percepe organul transplantat ca pe un corp străin. De aceea, pentru a evita fenomenul imunologic de respingere a transplantului de valve cardiace, recipientul trebuie să urmeze toată viaţa tratament imunosupresor sau valvele transplantate trebuie să fie supuse unor procedee specifice, de înlăturare a imunogenezităţii.

- Cum funcţionează această nouă metodă de transplant, elaborată de echipa Centrului de Chirurgie a Inimii din Chişinău?

E. C.: - Trebuie să menţionăm că există 2 tipuri de transplante valvulare: mecanice şi biologice. Cele biologice se împart în valve xenogene (de la animale) şi alogene (homogene). Valvele mecanice (confecţionate din materiale artificiale) sunt mai mult folosite pentru transplant la maturi. Copiii cărora li se înlocuiesc valvele cu unele artificiale sunt nevoiţi să repete această operaţie pe măsură ce cresc, având în vedere că în timp, implanturile devin prea mici. Chiar dacă sunt durabile, valvele mecanice au un şir de inconvenienţe: sunt trombogene (contribuie la formarea de „dopuri” de trombocite în interiorul vaselor. Pentru a preveni această complicaţie, bolnavilor li se administrează pe parcursul întregii vieţi preparate anticoagulante, care, la rândul lor, pot provoca alte complicaţii severe, ca hemoragiile etc. Valvele mecanice, de asemenea, sunt sensibile la infecţii, iar funcţia lor este mult inferioară valvelor biologice, necesitând a fi înlocuite peste o perioadă de timp. Valvele biologice sunt superioare celor mecanice, dar sunt imunogene (sunt respinse de organismul uman).

Liviu Maniuc: - Homogrefele umane, utilizate de colaboratorii noştri, au un şir de performanţe: sunt atrombogene, sunt similare cu valvele umane şi contribuie la o funcţionare normală a inimii, nu provoacă hemoliza, sunt durabile, rezistente la infecţie, nu sunt respinse de organismul gazdă, au abilitatea de a creşte. Caracteristici negative încă nu sunt studiate pe deplin, deoarece este o metodă relativ nouă implementată în practică. Dar avantajele ei sunt recunoscute de întreaga comunitate ştiinţifică mondială.

    Înainte de a implementa această metodă în practică, am realizat studii clinice pe oi. 7 luni de activitate metabolică la oi este egală cu şapte ani zile de activitate la om. Dacă implantăm o valvă la oaie şi apoi o extragem peste 3 luni de zile putem să o echivalăm cu 3 ani de zile de activitate la om. Rezultatele au fost extraordinare, ceea ce ne-a încurajat să mergem mai departe.

– Ce reprezintă o homogrefă valvulară decelularizată?

E. C: - Transplantul de valve are mai multe etape. Prima etapă o constituie prelevarea valvelor de la cadavre. Apoi aceste valve sunt supuse unui tratament cu detergenţi speciali care elimină toate celulele de pe suprafaţa valvelor, care ar putea fi recunoscute ca „celule străine” de sistemul imun al pacientului şi ulterior respinse de organism. Metoda noastră evită aceste complicaţii, deoarece noi „curăţăm” valvele, lăsând intact doar ţesutul conjunctiv (matricea), care nu provoacă răspuns imun.

L. M.: - Următoarea etapă este recelularizarea matricei. Sunt 2 metode de recelularizare - in vitro (în afara corpului, într-un utilaj special) şi in vivo (recelularizarea are loc în organismul uman). Recelularizarea in vitro se face cu un utilaj special numit bioreactor. Se colectează sânge de la viitorul recipient, apoi se diferenţiază din sânge celulele endoteliale. Aceste celule sunt supuse în bioreactor unui flux permanent care simulează fluxul sangvin al organismului uman, astfel aceste celule se alipesc de matrice şi formează valvele finale pentru transplant. Metoda de recelularizare in vivo, are loc în organismul recipientului. Metoda de recelularizare in vitro este mult mai costisitore ca cea in vivo, dar e indicată pacienţilor cu infecţii severe ale organismului sau a inimii. Când nu sunt surse de infecţii se aplică recelularizarea in vivo. Este o tendinţă mondială, deoarece este mult mai ieftină şi mai rapid de aplicat în practică.

- De ce sunt atât de necesare transplanturile valvulare şi care sunt bolnavii care necesită aceste intervenţii chirurgicale?

E. C.: - Patologiile valvulare se întâlnesc atât la maturi, cât şi la copii. Totuşi, transplantul de valve obţinute prin inginerie tisulară sunt “mai indicate” cel mai des la copii.

Copiii cu malformaţii cardiace se operează la o vârstă fragedă, de obicei de la vârsta de 3 ani. Unii copii necesită intervenţie chirurgicală chiar după naştere. Proteze de valve mecanice nu putem utiliza, deoarece organismul copilului e în continuă creştere, iar valvele mecanice nu au proprietatea de a creşte odată cu organismul copilului. Astfel, copilul trebuie să fie operat de mai multe ori pentru a schimba valvele mecanice, fiecare operaţie prezentând un risc sporit pentru viaţa copilului. Valvele umane însă, se dezvoltă şi cresc odată cu organismul uman. Copiii cu aceste valve nu au nevoie de intervenţii repetate chirurgicale. Valvele biologice, prelevate de la animale, au un mare neajuns, pe suprafaţa lor apar calcinate şi se distrug rapid. Sistemul imun la copii atacă mai agresiv orice celulă străină (care nu aparţine organismului).

L. M.: - Patologia valvulară se întâlneşte destul de frecvent la nou-născuţi. Frecvenţa patologiilor congenitale ale inimii la copii este de la 2-4 până la 10-12 la sută (după diferiţi autori) din totalul de nou-născuţi.

    Primele operaţii la copii, pentru prima dată în lume, utilizând valva biologică obţinută prin inginerie tisulară, au fost efectuate în anul 2002, în Centrul de Chirurgie a Inimii din Chişinău. Din anul 2002 până în anul 2008, valvele noi obţinute au fost aplicate la 15 copii.

    Rezultatele funcţionale a valvelor implantate au fost studiate pe parcursul a 1-6 ani, folosind Ecocardiografia şi Doppler color, la care s-a determinat o evoluţie bună a homogrefelor, fără semne de degenerare sau calcificare şi o funcţionalitate bună a valvelor. Mai mult ca atât, pentru prima dată în lume la pacienţii noştri a fost documentată şi descrisă în literatură creşterea fiziologică a valvei implantate împreună cu dezvoltarea fiziologică a pacientului pediatric. Această calitate corespunde cerinţelor înaintate către o valvă cardiacă „ideală” şi până în prezent nu a fost obţinută şi descrisă în literatura de specialitate de nimeni.

- Până în anul 2002 nu au mai fost încercări de transplant de valve prelevate de la cadavre?

E. C.: - În general, în lumea medicală, problema homogrefelor se cercetează începând cu anii 60 ai secolului trecut. Homogrefele sunt valve cardiace prelevate de la cadavrele umane. Aceste valve nu pot fi transplantate imediat la un organism viu, deoarece vor fi respinse de organismul acestuia. Valvele, în primul rând, trebuie prelucrate, în aşa mod ca organismul-gazdă să nu le respingă. Iată această problemă nu a putut fi soluţionată efectiv o perioadă îndelungată de timp. Au fost încercate mai multe metode: tratarea valvelor cu glutaraldehidă, crioprezervarea lor, sterilizarea lor. Doar mai târziu s-a conceput principiul de înlăturare a celulelor de pe suprafaţa lor. La început se utilizau fermenţi (tripsina etc.) pentru a înlătura celulele, apoi au început să utilizeze detergenţi speciali. Detergenţii erau utilizaţi fiecare în parte, dar nu în combinaţie.

L. M.: - Ca orice altă descoperire făcută la timpul său. Medicii din cadrul Centrului de Chirurgie a Inimii din Chişinău, în colaborare cu colegii dintr-o clinică germană, au reuşit să aleagă acea combinaţie reuşită de detergenţi care a făcut posibilă transplantul acestor valve pentru prima dată în Chişinău, în anul 2002. Utilajele pentru testarea ADN-ului, microscopia fluorescentă comfocală, testele imunochimice, sunt foarte costisitoare şi nu avem destule resurse financiare să le procurăm. Astfel, am dezvoltat un parteneriat reciproc avantajos cu clinicile din Germania, care ne oferă aceste tehnologii costisitoare.

    Pacienţii nu pot fi operaţi chiar de la prima adresare în clinica noastră. Pacienţii sunt programaţi pentru intervenţie chirurgicală. Fiecare pacient dispune de o bază de date. Când prelevăm o valvă de la un cadavru efectuăm toate măsurările necesare. Dacă dimensiunile acestei valve coincid cu cele din baza de date, atunci chemăm pacientul respectiv şi îl programăm la operaţie. Este un proces destul de complex, dar necesar pentru a asigura reuşita intervenţiei chirurgicale.

    Trebuie să menţionăm că nu fiecare valvă prelevată de la cadavru şi prelucrată cu detergenţi este utilizată pentru operaţie. Practica noastră chirurgicală ne oferă următoarele date: din 5 valve prelevate de la cadavre, doar una poate fi utilizată pentru transplant.

- Orice invenţie este utilă doar atunci când poate fi aplicată în practică. Pot pacienţii din RM să-şi permită să facă o astfel de operaţie? Care este relaţia cost-eficienţă?

E. C.: - Toate intervenţiile cardiochirurgicale sunt costisitoare. Aceasta este realitatea şi trebuie să o acceptăm. Avantajul şi importanţa pentru economia naţională este determinată de un sinecost net inferior în comparaţie cu protezele mecanice şi biologice existente ( 2000 euro versus 7000 euro), precum şi cu homogrefele crioprezervate preparate în alte centre medicale sau de producere de peste hotarele ţării. Valvele biologice existente în ţările europene pot fi aplicate doar la bolnavii de peste 60 ani, care se deteriorează în decurs de 7 ani, pe când valvele propuse de noi se implantează şi la copii. Cel mai important fapt este că s-a dovedit o creştere a lor împreună cu creşterea copilului ceea ce lipseşte necesitatea efectuării intervenţiilor chirurgicale repetate.